അപേക്ഷാ ഫാറം

ദേശീയ കുടുംബക്ഷേമ പദ്ധതി

(അപേക്ഷ നൽകുന്നയാൾ പൂരിപ്പിക്കേണ്ടത്)

ജില്ല: .................................................... ബ്ലോക്ക്/മുൻസിപ്പാലിറ്റി ....................................................

വില്ലേജ്: .................................................... പഞ്ചായത്ത്: ....................................................

താലൂക്ക്: .................................................... വാർഡ് നമ്പർ: .................................................... വിട്ടുനമ്പർ: ....................................................

1. അപേക്ഷകൻ/അപേക്ഷകയുടെ പേരും വിലാസവും
2. മരണമടഞ്ഞയാളിന്റെ പേര് : ....................................................
3. അപേക്ഷ നൽകിയ ആളുമായുള്ള ബന്ധം : ....................................................
4. മരണമടഞ്ഞയാളിന്റെ മരണസമയത്തെ വയസ്സ് : ....................................................
5. മരണം സംഭവിച്ച കാരണം.

1. അധികാരപ്പെട്ട ഭരണാധികാരി നൽകിയ മരണ സർട്ടിഫിക്കറ്റ് അപേക്ഷയോടൊപ്പം ഹാജരാക്കിയിട്ടുണ്ടോ

1. ഞാൻ സത്യമായും പ്രസ്‌താവിക്കുന്നു :

അപേക്ഷ നൽകുന്നയാളിന്റെ ഒപ്പ്

സ്ഥലം;

തീയതി:

അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട്

തീയതി:

അന്വേഷണ ഉദ്യോഗസ്ഥന്റെ ഒപ്പ്

ഉദ്യോഗസ്ഥൻ:

NFBS-PTA-DC-01-2007/00.