Talk to Sales Benchmarks
View scores and output across OCR models spanning many document categories.
Want to run these evals on your own documents?
Talk to Sales
المتحدة للتأمين ش.م.م.ع.
١٠- تصريح عن الحالة الصحية:
الطول:
(سم) الوزن:
(كغ)
(أ) هل تغير وزنك خلال السنة الماضية؟ ازدياد نقصان لا السبب: ________________
(ب) هل تتمتع بصحة جيدة و خالية من أي عاهة؟ نعم لا
(ج) الأمراض المزمنة
في حال كون أي من المشتركين أو المعولين قد تم تشخيص أو معالجة أو شعر باضطرابات أو ألم أو عانى من أعراض أو خضع لعمل جراحي يرتبط بعلاج المشاكل المذكورة أدناه، الرجاء الإجابة بوضع الإشارة حسب واقع الحال:
| نعم لا | جهاز القلب و الشرايين (ارتفاع ضغط الدم، نوبة قلبية...) | نعم لا | الغدد و السكري (دهون الدم، الغدة الدرقية، ...) |
| نعم لا | الجهاز التنفسي المزمنة (الربو، السل...) | نعم لا | الأمراض للأنف و الأذن و الحنجرة و العين |
| نعم لا | الجهاز الهضمي المزمنة (القرحة، أمراض الكبد...) | نعم لا | أورام خبيثة (السرطانات) |
| نعم لا | الجهاز التناسلي - البولي (الكلى، المسالك البولية،...) | نعم لا | الأمراض المنتقلة جنسياً و مرض فيروس السيدا (AIDS) |
| نعم لا | الجهاز العظمي و العضلات أو الأعضاء المزروعة (كسر...) | نعم لا | سوء تقويم خلقي أو عجز أو إعاقة |
| نعم لا | الجهاز العصبي (انهيار عصبي، دوخة، داء النقطة...) | نعم لا | أمراض مزمنة أخرى أو عمليات جراحية متوقعة على علم بها |
(ح) هل أجرى لك تخطيط قلب، تصوير تشخيصي (أشعة، تصوير طبقي محوري، تصوير بالرنين المغناطيسي) أو فحوصات مخبرية في السنوات الخمس الماضية؟ الرجاء التفصيل
(ط) هل تشرب الكحول؟ نعم لا الرجاء تحديد النوع المفضل ________________ و الكمية ________________ كؤوس يومياً / أسبوعياً
(ي) هل أنت مدخن؟ نعم لا الرجاء تحديد الفئة (ات) ________________ و الكمية ________________ يومياً
(ك) هل تغيبت طويلاً من عملك لدواعي صحية خلال السنتين الأخيرتين؟ الرجاء التفاصيل
(ل) هل استشرت طبيباً خلال السنوات الخمس الماضية و مم كنت تشكو؟
(م) الرجاء ذكر اسم، عنوان و هاتف الطبيب الذي اعتدت استشارته
(ن) هل لديك بوليصة تأمين على الحياة لدى شركة أخرى؟ نعم لااسم الشركة ________________ مبلغ التأميني ________________ المدة ________________
(س) هل سبق و أن تم رفض تأمينك على الحياة؟ نعم لا لماذا؟ ________________(ع) هل توفي أحد أفراد عائلتك بسبب مرض معين؟ الرجاء تحديد نوع المرض و التفاصيل
(ف) هل أصبت أو أصيب أحد من أفراد عائلتك بأي من الأمراض التالية: (ربو، سكري، زلال في البول، أمراض الأوعية الدموية، مرض رئوي/كلوي/كبدي، داء المفاصل، علة في القلب، ارتفاع في الضغط، علة في الجهاز الهضمي، قرحة، سرطان، داء النقطة، اضطراب عقلي أو عصبي، أو أي مرض لم يذكر. الرجاء تحديده و تفاصيله.
أنا الموقع أدناه طالب الضمان أصرح بموجبه و حسب معرفتي أنني أتمتع بصحة جيدة و لا أعاني من أي مرض، كما أنني لا أعاني من أي علة أو عاهة جسدية و لا أخضع لأي علاج طبي و لا أتناول أي نوع من الأدوية غير ما ذكر أعلاه، كما أقر أن البيانات في هذا الطلب صحيحة و كاملة.
و بموجبه أخول "المتحدة للتأمين ش.م.م.ع." للحصول على معلومات من أي طبيب سبق أن تابع العناية بي، أو من أي مستشفى أتممت العلاج فيها، أو من أية جهة للتأمين على الحياة سبق و أن تقدمت لها بطلب في أي وقت للتأمين على حياتي. و بموجب هذا أفوض الشركة بالحصول على تلك المعلومات، و كذلك إذا ظهر أي شيء متعارض مع صحة ما تم الإدلاء به أعلاه أو إذا تم الامتناع عن أو إخفاء أية بيانات يتوجب منطقياً أن تعرفها الشركة بخصوص التأمين على الحياة هذا فإن أية وثيقة قد تمنح بموجب هذا الطلب تصبح باطلة و غير ملزمة.
التوقيع
التاريخ
الاسم