نام (آخری، پہلا، درمیانی)

سیکشن 4: مالی انکشاف (جاری)

حصہ 2 - ماہانہ اخراجات (اپنے ماہانہ اخراجات میں سے ہر ایک کی فہرست بنائیں، جیسے اجرت کے طور پر ملنے والا سامان، امداد اطفال، زوجین کی دیکھ بھال، عدالت کی طرف سے حکم کردہ دیگر ادائیگیاں وغیرہ۔ ہر ایک خرچ کی رقم درج کریں۔ براہ کرم نوٹ کریں، قابل اجازت اخراجات عدالت کی منظوری سے مشروط ہیں۔)

اخراجات کی رقم

اخراجات

	$
	$
	$
	$
	$
	$
	$
	$
	$
	$

حصہ 3 - کل ماہانہ اخراجات (حصہ 2 میں درج ماہانہ اخراجات شامل کریں اور اپنے کل ماہانہ اخراجات درج کریں۔)

ماہانہ آمدنی کی کل رقم $ __________________

سیکشن 5: درخواست دہندہ کا دستخط

اپنے نام کے سامنے دستخط کریں اور اس فارم پر دستخط کرنے کی تاریخ لکھیں۔

__________________ / __________________ / __________________ تاریخ __________________ X دستخط

FOR COURT USE ONLY
DO NOT WRITE BELOW THIS LINE

Total Monthly Income Amount	Total Court-Approved Expenses	2% of Adjusted Net Monthly Income
($ __________________	— $ __________________)	× .02 = $ __________________

The court hereby sets the following monthly installment payment plan amount:

$25 per month

Up to 2% of the applicant's adjusted net monthly income in the amount of: $ __________________

SO ORDERED:

Date __________________ / __________________ / __________________ X __________________
(Judge or Hearing Officer Signature)

reset / clear

صفحہ 2 از 2

AA-FDRU (6/21)