રાજકોટ મહાનગરપાલિકા - આરોગ્યશાખા (ફુડ વિભાગ)

પત્રક - 'ખ'

ખાદ્ય સલામતિ અને માનક અધિનિયમ-૨૦૦૬ અન્વયે નોંધણી માટે / નવિનીકરણ માટેનું અરજીપત્રક

[ વાર્ષિક રૂ. ૧૨ લાખથી ઓછું ટર્નઓવર ધરાવતા ખાણી-પીણીનાં નાના ધંધાર્થીઓ/ફેરીયાઓ (પેટ્ટી ફુડ બિઝનેશ ઓપરેટર) માટે ]

અરજદારનો
તાજેતર નો
પાસપોર્ટ સાઇઝ
નો ફોટોગ્રાફ
ચોંટાડવો અને
નીચે સહી કરવી

(લાગુ પડતુ હોય તે માં V કરવું)

: વ્યવસાય નો પ્રકાર :

કાયમી/હંગામી સ્ટોલ ધારક ફેરીયા -હરતા/ફરતા લારીવાળા
ઘરઘરાઉ કેન્ટીન/ઢાબા વાળાઓ નાસ્તાના છુટક વેપારી/ચાની દુકાન
ઉત્પાદક/પ્રોસેસર-વાર્ષિક રૂ. ૧૨ લાખ થી ઓછું વાર્ષિક ટર્નઓવર ધરાવતા હોય તેવા જ
રીપેકર / ફરીથી પેકીંગ કરનાર / રી લેબલીંગ કરનાર
ધાર્મિક મેળાવડા / અન્ય મેળામાં ગોઠવેલ ખાદ્ય ચીજનાં સ્ટોલ વિગેરે
દૂધ ઉત્પાદકો / વિક્રેતા - કે જેઓ ડેરી સહકારી સોસા.ના સભ્ય નથી
ઢાબા માછલી/માંસ/મરઘાં-ની દુકાન / વેચનાર અન્ય, વિગતો દર્શાવવી :

(એ) અરજદારનું / પેઢીનું નામ : ____________________

(બી) હોદ્દો : સ્વતંત્ર ભાગીદાર માલિક સચિવશ્રી - ડેરી સહકારી મંડળીઓ

અન્ય ( કૃપા કરી વિગતો દર્શાવો ) :

(સી) અરજદારની ઓળખનો માન્ય પુરાવો : ____________________

[ ફોટો આઇડેન્ટીટી કાર્ડ જેવા કે આધાર કાર્ડ, પાસપોર્ટ, ડ્રાઇવીંગ લાઇસન્સ, ચુંટણી ઓળખકાર્ડ, વગેરેની ખરી નકલ જોડવી ]

(ડી) પત્ર-વ્યવહારનું સરનામું : (કાયમી રહેઠાણનું સરનામું)ઘરનું

ટેલી.નં : ____________________ મોબાઇલ નં.: ____________________

ફેક્સ નં : ____________________ ઈ-મેલ: ____________________

[નોંધ: જે કિસ્સામાં નંબર(ઓ) પી.પી. અથવા કોમન નંબર (ઓ) હોય, તેમાં સંપર્ક માટેનાં વ્યક્તિનું નામ પણ દર્શાવવુ ]

(ઇ) ખાદ્યચીજનો વ્યવસાય કરવાનો હોય તે સ્થળની વિગતો (પેઢીના નામ સાથેનું સરનામું) : દુકાનનું

(એફ) જે ખાદ્યચીજનું ઉત્પાદન અથવા વેચાણ કરવાનું હોય તેની સુચી :

જરૂર જણાયે અલગ કાગળ માં વિગતો ભરી સાથે બિડવુ

(જી) ખાદ્યચીજનાં વેંચાણથી થતુ વાર્ષિક કુલ વેંચાણનુ સરવૈયુ, જો વેપાર ચાલુ હોય, તેમજ આવક અંગેનાં આધાર પુરાવા

દર્શાવતા દસ્તાવેજો બિડવા (*રીન્યુઅલનાં કિસ્સામાં) ____________________

(એચ) નવો વ્યવસાય હોય તો શરૂ કરવાની તારીખ : ____________________

(આઇ) સીઝનલ વ્યવસાય માટે વર્ષ દરમ્યાન વેપાર શરૂ કરવાનો અને બંધ કરવાનો સમયગાળો : ____________________ થી ____________________

(જે) પાણી પુરવઠાનો સ્ત્રોત : જાહેર પુરવઠો ખાનગી પુરવઠો કોઈપણ અન્ય સ્ત્રોત

(કે) ખાદ્યચીજ નાં ઉત્પાદન માટે શુ વિદ્યુત શક્તિનો ઉપયોગ થાય છે? હા ના

જો હા તો કૃપા કરી ચોક્કસ ( હોર્સ પાવર ) / મંજૂરી મેળવેલ વિદ્યુત લોડની વિગત દર્શાવો: ____________________

(એલ) હું / અમે ફુડ સલામતી અને ધોરણો (પરવાના અને રજીસ્ટ્રેશન) રેગ્યુલેશન્સ, 2011 ની જોગવાઈ અનુસાર રજીસ્ટ્રેશન ફી રૂ. ............................/-

સુપ્રત કરેલ છે)

ડીમાન્ડ ડ્રાફ્ટ નં. ____________________ પે એબલ ટુ: Rajkot Municipal Corporation રોકડા (આરોગ્ય શાખા, રા.મ્યુ.કો. ની રસીદ સામેલ રાખવી)

(રસીદ નં.: ____________________ તા.: ____________________)

(અરજદાર ની સહી)

પરિશિષ્ટ - ૧

બાહેધરી

હું, શ્રી/કુમારી/શ્રીમતિ ____________________, શ્રી ____________________, ના
પુત્ર/પુત્રી, રહેવાસી : ____________________ આથી
અમારા ધર્મ પ્રમાણે પ્રતિજ્ઞા લઇ સોગંદપૂર્વક જાહેર કરું છું કે, અમારા દ્વારા પુરી પાડવામાં આવેલ ઉપરોક્ત માહિતી અને વિગતો અમારી જાણ મુજબ ખરી
અને સત્ય છે. વિશેષમાં, હું જાહેર કરું છું કે અમારા દ્વારા સંચાલન માટે પ્રસ્તાવિત ખાદ્યચીજનો ધંધો/વેપાર એ ખાદ્ય સલામતિ અને માનક અધિનિયમ,
નિયમો, વિનિયમો કે તે હેઠળ ઘડવામાં આવતા તમામ કાયદાઓ તેમજ પેટા-કાયદાઓ ની જોગવાઇઓનું ખાસ કરીને નોંધણી અને પરવાના
અધિનિયમોનાં શેડ્યુલ-૪ માં દર્શાવેલ સામાન્ય આરોગ્યપ્રદ સ્થિતિ અને સ્વચ્છતા અંગેના ધોરણોનું તેમજ કાયદા હેઠળના અધિકારી દ્વારા વખતોવખત
આપેલ સુચનાઓનું પાલન કરવામાં આવશે.

તારીખ : //

સ્થળ : રાજકોટ

(અરજદાર ની સહી)