מכון חרוב (ע"ר)
The Haruv Institute (R.A.)

"עץ הדעת ועץ החיים נטועים בליבם"

"The tree of knowledge & the tree of life are planted in their hearts"

טופס בקשה למלגות חרוב לשנת תשע"ו - 2015/2016

ת.ז. ________________

שם (בעברית): משפחה ________________ פרטי ________________

שם (באנגלית): משפחה ________________ פרטי ________________

אוניברסיטה: ________________ פקולטה: ________________

מחלקה: ________________

תאריך לידה: ________________ מצב משפחתי (כולל מס' ילדים): ________________

טלפון: (בית) ________________ (עבודה) ________________ (נייד) ________________

e-mail: ________________

כתובת מעודכנת לקבלת דואר: ________________

מקום ההשתלמות המבוקש: ________________

מכתב הזמנה (למי שמעוניינים במוסד אחר מאלה שברשימת המכון): יש / אין

שם המוסד: ________________

מדריך / ים לדוקטורט:

1. ________________

2. ________________

ממליצים (לצרף לבקשה מכתבי המלצה):

1. ________________

2. ________________

מכון חרוב (ע"ר): האוניברסיטה העברית, הר הצופים, ירושלים 91905 טל': 077-5150300 פקס: 077-5150304

Haruv Institute: The Hebrew University, Mount Scopus, Jerusalem 91905 Tel: 972-77-515-0300 Fax: 972-77-515-0304

מיסודה של קרן שוסטרמן - ישראל (ע"ר)

Established by the Schusterman Foundation - Israel