표준진료상담 문진표[의사소통 장애자]

* 아래 질문 내용에 해당되는 “□”칸에 표시하거나 직접 기재해 주세요

1. 처음 방문이십니까?

예 / 아니오

2. 아픈 부위는?

머리 / 눈 / 코 / 입
귀 / 혀 / 목 / 가슴
등 / 배 / 옆구리 / 손
발 / 팔 / 다리 / 엉덩이
기타( 직접 기재 )

3. 아픈 증상은?

두통, 편두통 치통 생리통 인후통 기침

열 가려움증 두드러기

기타( 직접 기재 )

4. 과거 병력 없다 당뇨병 고혈압 천식 종양 폐결핵 간염 기타( 병력기재 )

가족 병력 없다 당뇨병 고혈압 천식 종양 폐결핵 간염 기타( 병력기재 )

입원 경험 없다 있다 (기재 : )

수술 경험 없다 있다 (기재 : )

5. 검사 및 투약을 위한 고려 사항

(1) 알러지 없다 있다 (음식 : /약물: )

(2) 복용중인 약물 없다 있다 (약품명 : )

(3) 부작용 약물 없다 있다 (약품명 : )

(4) 임신 중(여성만) 아니오 예 임신중이라면 몇개월입니까 ? ( )

(5) 수유 중(여성만) 아니오 예

6. 음주 안한다 한다 (양 : /일 기간 : )

7. 흡연 안한다 한다 (양 : /일 기간 : )

8. 기타 진료 상담 및 처방 시 의사가 알아야 할 사항 또는 하고 싶은 말(자유 기재)