New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza, Bldg. 2, 5th Fl. Albany, NY 12223

NEW YORK STATE OF OPPORTUNITY. Office of General Services Office of Language Access

Phone: 1-800-342-9871 | Fax: 518-474-0608 Email: <u>languageaccess@aging.ny.gov</u>

ভাষার অ্যাক্সেস অভিযোগের ফর্ম

নিউ ইয়র্ক স্টেটের ভাষা সহায়তা নীতি (language access policy) অনুযায়ী কিছু জনমুখী এজেন্সি যে কোনো ভাষায় অনুবাদ পরিষেবা প্রদান করতে এবং গুরুত্বপূর্ণ নথিপত্রগুলিকে ইংরেজি ছাড়া স্টেটের অন্ততঃ শীর্ষ বারোটি সবচেয়ে সাধারণ ভাষায় অনুবাদ করতে বাধ্য। আমাদের এজেন্সির ভাষা সহায়তা নীতির ক্ষেত্রে আপনার কোনো অসুবিধা হয়ে থাকলে, আপনি ওপরে প্রদান করা যোগাযোগের তথ্য ব্যবহার করে এই অভিযোগ ফর্মটি সম্পূর্ণ করতে ও জমা দিতে পারেন। আপনার অভিযোগের সমস্ত ব্যক্তিগত তথ্যকে গোপনীয় রাখা হবে।

1. অভিযোগকারী: প্রথম নাম:	শেষ নাম (পদবী):	জিপ কোড:
□ আমি আমার নাম দিতে চাই না। অনুগ্রহ করে মনে	— রাখবেন যে আপনি কোনও যোগ	াযোগের তথ্য প্রদান না করলে, আমরা আপনার
অভিযোগের প্রতিক্রিয়ায় যে পদক্ষেপগুলি গ্রহণ কর্রাছ	ই সেই ব্যাপারে আপনাকে জানারে	ত পারব না।
পছন্দের ভাষা(সমূহ):	ফোন নম্বর:
ই-মেল ঠিকানা:
অন্য কেউ কি আপনাকে এই অভিযোগটি জমা দি	দৈতে সাহায্য করছেন? 🗆 না	হ্যাঁ যদি 'হ্যাঁ' হয়, তাহলে তাদের যোগাযোগের
তথ্য অন্তর্ভুক্ত করুন:
প্রথম নাম: ইমেল ঠিকানা ও/বা ফোন নম্বর:	_ শেষ নাম (পদবী):
হমেল।ঠকানা উ/বা ফোন নধর:
2. আপনার কোন ভাষায়(গুলিতে) পরিষেবা প্রয়োজন ছিল?
কী সমস্যাটা হয়েছিল? অনুগ্রহ করে প্রযোজ্য		রাখো ককন।
□ আমাকে কোনও অনুবাদক দেওয়া হয় নি	11410 163104 1114 411 1160	WIND 48-41
🗆 আমি একজন অনুবাদক চেয়েছিলাম, কিন্তু অস্বীকার করা হয়েছিল
্র অনুবাদকের দক্ষতা ভাল ছিল না (নিচের বিভাগ 5 এ তাদের নামগুলি অন্তর্ভুক্ত করুন, যদি তা জানা থাকে)
□ অনুবাদক অভদ্র বা অনুপযুক্ত মন্তব্য করেছিলেন □ আমি একজন অনুবাদকের জন্য দীর্ঘ সময় অপেক্ষা করেছিলাম
্রাম প্রকভান অনুমানকের ভান্য গাব গাব গাব গাব করে।হ্যাম □ আমাকে ফর্ম ও বিজ্ঞপ্তিগুলি এমন ভাষায় দেওয়া হয় নি যা আমি বুঝতে পারি (নিচের বিভাগ 5 এ প্রয়োজনীয় নথিপত্রের তালিকা দিন)
্র আনামে বি বি বি বি বি বি বি বি বি বি বি বি বি	411 41 4114 X460 1114 (1160)	ATTOM DE GLATO( TA TE LEGA OFFITTE T)


4. এই ঘটনাটি কখন ঘটেছিল? এটা যদি একবারের বেশি ঘটে থাকে, তাহলে সবচেয়ে সাম্প্রতিক ঘটনাটির তারিখ নির্দেশ করুন।
তারিখ (মাস/দিন/বছর): সম	।য়: 🗆 পূর্বাহ্ন	🗆 অপরাহ্ন
এই ঘটনাটি কোথায় ঘটেছিল? 🛭 ফোনের মাধ্যমে	□সশরীরে ঠিকানা দিন:
5. যা ঘটেছিল তার বর্ণনা দিন। সুনির্দিষ্টভাবে উল্লেখ করুন এবং যথাসম্ভব বেশি বিশদ বিবরণ প্রদান করুন। এটা যদি একবারের বেশি ঘটে থাকে, তাহলে প্রতিটি তারিখ/সময় অন্তর্ভুক্ত করুন এবং প্রতিটি ঘটনার বর্ণনা দিন। আপনি যে পরিষেবা ও নথিপত্র অ্যাক্সেস করতে চেষ্টা করছিলেন সেগুলির তালিকা দিন। জড়িত ব্যক্তিদের নাম, ঠিকানা, এবং ফোন নম্বর অন্তর্ভুক্ত করুন, যদি জানা থাকে। প্রয়োজন অনুসারে অতিরিক্ত পৃষ্ঠা ব্যবহার করুন এবং প্রতিটি পাতায় আপনার নাম লিখুন।
6. আপনি কি বিভাগ/এডোন্সির থেকে কারও কাছে অভিযোগ করেছিলেন? যদি হাাঁ হয়, তাহলে আপনি কাদের সঙ্গে কথা বলেছিলেন এবং তাদের প্রতিক্রিয়া কী ছিল তা অন্তর্ভুক্ত করুন। অনুগ্রহ করে সুনির্দিষ্টভাবে উল্লেখ করুন।
বড় হাতের অক্ষরে নাম:		তারিখ (মাস/দিন/বছর):
(অভিযোগকার্	বী ব্যক্তি)
এই বক্সে লি	খবেন না। শুধু অফিসের ব	্যবহারের জন্য।
Date: Reviewer: Resolution: