অনুসূচীত জাতি/জনজাতি আৰু অন্যান্য পিচপৰা জাতিৰ প্ৰমাণ পত্ৰৰ কাৰণে আবেদন

পাচপৰ্ট আকাৰৰ
গেজেটেত বিষয়াৰ
চহীৰ সৈতে ফটো
দুখন গাথি দিব।

প্ৰতি,

মাননীয় উপায়ুক্ত,

____________________ (অসম)

মহোদয়,

মই এজন অনুসূচীত জাতি/জনজাতি আৰু অন্যান্য পিচপৰা জাতিৰ লোক আৰু নগাঁও
জিলাৰ স্হায়ী বাসিন্দা। মোক অনুগ্ৰহ কৰি এখন অনুসূচীত জাতি/জনজাতি/অন্যান্য পিচপৰা
জাতিৰ প্ৰমাণ পত্ৰ দি বাধিত কৰে যেন । মোৰ বিষয়ে লাগতিয়াল তথ্য তলত লিখি দিলো।
উক্ত তথ্য ভুল হলে মই দায়ী হ'ম ।

১। মোৰ নাম -
২। মোৰ পিতা/স্বামীৰ নাম -
৩। স্হায়ী ঠিকনা -
ক) গাঁও -
খ) ডাকঘৰ -
গ) মৌজা -
ঘ) জিলা -
ঙ) আৰক্ষী থানা -
৪। মোৰ জন্ম হোৱা ঠাইৰ নাম -
৫। মোৰ উপজাতিৰ নাম -
৬। মোৰ পিতাৰ জন্ম ঠাইৰ নাম -
৭। দৰ্খাস্তকাৰী বা পিতাকৰ নাম -
ভোটাৰ তালিকাত আছে/নাই ?
৮। মোৰ জন্ম অসমত হোৱা নাই যদি
ক) অসমত কিমান দিন আৰু কেতিয়াৰ পৰা -
বসবাস কৰি আছে তাৰ প্ৰমাণ।
খ) কোন ৰাজ্যৰ পৰা আৰু কেতিয়া অসমলৈ -
আহিছিল তাৰ প্ৰমাণ ১৯৬৫ চনৰ ভোটাৰ
তালিকাত নাম আছেনে নাই ?
গ) অসমত থকা স্হায়ী বাসিন্দাৰ প্ৰমাণ-পত্ৰ -
নকল

তাৰিখ __________

আবেদনকাৰীৰ চহী-