禁煙治療に携わる
スタッフの会

参加申込書(7月10日金曜日締切)

参加ご希望の方は、メールまたはFAXにて
ご施設、お名前、参加人数、ご連絡先をご記入の上、ご応募下さい。
なお、当日の参加人数がご用意しております座席数を上回った場合
人数の制限をさせて頂く場合がございます。予めご了承下さい。

ご施設名：

お名前(代表でも可)：

参加人数：人

ご連絡先：

(人数制限の際のみご連絡させて頂きます。)

問い合わせ

茨城県牛久市柏田町1589-3

つくばセントラル病院地域連携室(依田)

電話：029-874-8592

FAX：029-874-6636

e-mail: tomoyoshi.yoda@centralweb.sakura.ne.jp