૧

કમિશ્નરશ્રી આદિજાતિ વિકાસ ખાતું, ગુજરાત રાજ્ય, ગાંધીનગર

(પોસ્ટ મેટ્રીક શિષ્યવૃત્તિ ચાલુ રાખવા માટેનું અનુસૂચિત જનજાતિ, વિચરતી અને વિમુકત જાતિના વિધાર્થીઓ માટે)

નોંધ :- અરજીપત્રક સ્વીકારવાની છેલ્લી તારીખ ૩૧મી જુલાઈ છે.

ભાગ - ૬

(અરજદારે સ્વચ્છ અને સ્પષ્ટ અક્ષરે ભરવું)

પ્રતિ,

તકેદારી અધિકારીશ્રી (આદિજાતિ)

અમદાવાદ.

શ્રીમાન,

મને ____________________ (સંસ્થાનું નામ)માં
____________________ (અભ્યાસક્રમનું નામ-વર્ગ)માં અભ્યાસ માટે ગયા વર્ષે ઉક્ત શિષ્યવૃત્તિ યોજના હેઠળ શિષ્યવૃત્તિ
મળી હતી અને હું આ વર્ષે તે સંસ્થામાં તે સળંગ અભ્યાસક્રમમાં ____________________ વર્ગમાં અભ્યાસ કરું છું.

મારી નોકરી અંગેની વિગત નીચે પ્રમાણે છે :-

૨. (અ) નોકરીએ રાખનારનું પુરું નામ : ____________________

સરનામું : ____________________

(બ) માસિક કુલ આવક બધાં જ ભથ્થાંઓ સહિત : ____________________

(ક) નોકરી ફુલ ટાઈમ છે કે પાર્ટ ટાઈમ : ____________________

નોકરીનો સમય : ____________________

ઉચ્ચતર માધ્યમિક શિક્ષણ તથા તે
પછીના અભ્યાસક્રમોમાં મારા જે
ભાઈ-બહેન અભ્યાસ કરે છે તેમના
નામ, ઉંમર, કયા અભ્યાસક્રમમાં,
કયા વર્ષમાં અભ્યાસ કરે છે
તે સામે બતાવેલ છે.

નામ	ઉંમર	અભ્યાસક્રમ	જે સંસ્થામાં અભ્યાસ કરતા હોય તેનું નામ તથા સરનામા

તો વર્ષ ૨૦ -૨૦ માટે મારી શિષ્યવૃત્તિ ચાલુ કરવા વિનંતી છે.

તારીખ : ____________________

વિદ્યાર્થીની સહી : ____________________

પુરું નામ : ____________________