Talk to Sales Benchmarks
View scores and output across OCR models spanning many document categories.
Want to run these evals on your own documents?
Talk to Sales Page 1 of 1
CAIR California Immunization Registry
طلب قفل أو فتح سجل CAIR الخاص بي
| يرجى وضع علامة (√) أدناه حسب الحالة: | |
| اسمي بالكامل: | طبيعة العلاقة بالمريض: شخصه الوالد/ولي الأمر |
| اسم المريض: | عنوان المريض: |
| تاريخ ميلاد المريض: | كود المدينة/الرمز البريدي: |
| رقم الهاتف: | |
| قفل سجل بلدي CAIR | |
| أرفض مشاركة سجل اختبار الكشف عن السل/التحصين الخاص بي/بطفلي مع مزودي أو هيئات الرعاية الصحية الأخرى، أو المدارس المدرجة في السجل العام للتحصين بولاية كاليفورنيا (CAIR).* | |
| * ملاحظة: يمكن مع ذلك تسجيل اختبار الكشف عن السل/التحصين في السجل لاستخدامها من قبل طبيبك. وبموجب القانون، يسمح لمسئولي الصحة العامة بالاطلاع على سجلات اختبارات الكشف عن السل/التحصين في حالات الطوارئ فيما يتعلق بالصحة العامة. | |
| فتح سجلات بلدي CAIR (رفضت قبل ذلك ولكني غيرت رأيي وأرغب في مشاركة المعلومات) | |
| أوافق على مشاركة سجل اختبار الكشف عن السل/التحصين الخاص بي/بطفلي مع مزودي أو هيئات الرعاية الصحية الأخرى، أو المدارس المدرجة في السجل العام للتحصين بولاية كاليفورنيا (CAIR). | |
|
للإفراج CAIR الرجاء ملاحظة ما يلي: لطلب نسخة من سجل طفلك، أكمل نموذج تفويض
على المرضى الراغبين في عرض قائمة بمستخدمي كير الذين قاموا بالوصول إلى سجلهم، الاتصال بمكتب مساعدة مجلس العلاقات الإسلامية الأمريكية على الرقم 1-800-578-7889 أو CAIRHelpDesk@cdph.ca.gov. |
|
| الصحية الخاص بي. | |
| التاريخ: | التوقيع: |
For office use only: (لاستخدام المكتب فقط)
Fax this form to the California Immunization Registry (CAIR) at: 888-436-8320
California Department of Public Health, Immunization Branch
IMM-892 Arabic 2/19