ফর্ম ৫

গর্ভপাত সংক্রান্ত সম্পূর্ণ পরিষেবার জন্য যে ASHA গর্ভবতী মহিলাকে সঙ্গে করে সরকারী স্বাস্থ্যকেন্দ্রে
নিয়ে আসবেন তার জন্য
(চারটি কপি থাকবে)

মাসিক রিপোর্টিং-এর সময়সীমার মধ্যে কত নম্বর কেসঃ ____________________

গর্ভপাত হওয়া মহিলার নামঃ ____________________ বয়সঃ ____________________ গর্ভপাতের তারিখঃ ____________________

স্বামীর/অভিভাবকের নামঃ ____________________ গ্রামঃ ____________________

উপস্বাস্থ্যকেন্দ্রঃ ____________________ গ্রাম পঞ্চায়েতঃ ____________________

ব্লকঃ ____________________ জেলা/স্বাস্থ্যজেলাঃ ____________________

সার্জিকাল পদ্ধতিতে গর্ভপাত হলে

যে সরকারী স্বাস্থ্যকেন্দ্রে

প্রশিক্ষিত মেডিক্যাল অফিসার

গর্ভপাত হয়েছেঃ ____________________

যিনি গর্ভপাত করিয়েছেনঃ ____________________

মেডিক্যাল পদ্ধতিতে গর্ভপাত হলে

যে সরকারী স্বাস্থ্যকেন্দ্রে

প্রশিক্ষিত মেডিক্যাল অফিসার যার তত্ত্বাবধানে

নিয়ে আসা হয়েছেঃ ____________________

গর্ভপাতের প্রক্রিয়া সম্পূর্ণ হয়েছেঃ ____________________

প্রথম ভিজিটের তারিখঃ ____________________

দ্বিতীয় ভিজিটের তারিখঃ ____________________

তৃতীয় ভিজিটের তারিখঃ ____________________

উপরোক্ত গর্ভপাতের ক্ষেত্রে ASHA প্রাসঙ্গিক নিয়মাবলী অনুযায়ী সম্পূর্ণ গর্ভপাত সংক্রান্ত পরিষেবা প্রদান করেছেন।

সম্পূর্ণ গর্ভপাত সংক্রান্ত পরিষেবা প্রদানকারী ASHA-র ____________________

নাম

স্বাক্ষর (তারিখ সহ)

গর্ভপাত হওয়া মহিলার

সরকারী স্ট্যাম্প ও তারিখ সহ স্বাস্থ্যকেন্দ্রের

স্বাক্ষর (তারিখ সহ) ____________________

সংশ্লিষ্ট প্রশিক্ষিত মেডিক্যাল অফিসারের স্বাক্ষর ____________________

বিঃ দ্রঃ যে সকল ক্ষেত্রে একজন ASHA পরিকল্পিত গর্ভপাতে ইচ্ছুক মহিলাকে প্রাসঙ্গিক নিয়মাবলী অনুযায়ী সম্পূর্ণ গর্ভপাত সংক্রান্ত পরিষেবা প্রদান করবেন, সেই সব ক্ষেত্রে গর্ভপাতের পর এই ফর্মের চারটি কপিতেই গর্ভপাত হওয়া মহিলা এবং সরকারী স্বাস্থ্যকেন্দ্রের সংশ্লিষ্ট প্রশিক্ষিত মেডিক্যাল অফিসার স্বাক্ষর করবেন। তারপর সেই ফর্মের একটি কপি থাকবে সেই স্বাস্থ্যকেন্দ্রে, এবং বাকি তিনটি কপি ASHA-র মাসিক রিপোর্টের তিনটি কপির সঙ্গে সংযুক্ত হবে।

স্টেট ASHA সেল, এন.এইচ.এম