札幌東ネフロクリニック 新来患者様問診票

フリガナ

氏名 大・昭・平・令 年 月 日 生まれ

住所

TEL

携帯

どのような症状で来院されましたか？

特に希望される検査や治療がありますか？

家族に持病がありますか？（高血圧・糖尿病・腎臓病・脳卒中・心臓病・癌など何でも）

父親 兄弟

母親 その他の血縁者

あなた自身が今までにした病気をお書きください。

病名 歳の時 病名 歳の時

病名 歳の時 病名 歳の時

輸血を受けたことがありますか？ ある ない

結婚していますか？ 結婚したことがない 結婚している
結婚したが、現在は独身→ 次のどちらですか？ 死別／離婚

タバコは？ 吸わない 1日____本を____年間吸っている
1日____本を____年間吸っていたが____年前にやめた

お酒は？ まったく飲まない 時々付き合いで飲むだけ
毎日飲む→ ビールを1日____ml
日本酒を1日____合
ウイスキー(ロック・ダブル・シングル)を1日____杯
その他

次のものをよく食べますか？ 甘いもの 塩辛いもの 卵、いくら、数の子

アレルギーがありますか？ ない ある →下に書いてください

薬→ 身に付けるもの→

食べ物→ 病院の検査/治療で→

現在治療中の病気がありますか？ ある ない

病名

病・医院名 医師名

薬の内容

当院をお選びになった理由を教えて下さい。

広告を見て →何の広告ですか？（ ）
他人に勧められて
その他（ ）
特に理由はない

ご協力ありがとうございました。

院長 安藤 利昭