מועצה מקומית
סביון

טופס ויתור סודיות

נא לבחור את הסעיפים המתאימים ולמחוק בקו את שאינם מתאימים

אני החתומ/ה מטה: ____________________

____________________ מאשר/ת ל: שירות הפסיכולוגי חינוכי בסביון

להעביר אל: שם: ____________________ תפקיד / מוסד: ____________________

את החומר הפסיכולוגי / הרפואי / החינוכי אשר נוגע

לבני / בתי: ____________________ ת.ז: ____________________

החומר יועבר בשיחה בדואר רשום, דוא"ל או פקס.

שם ההורה: ____________________ ת.ז: ____________________

חתימת הורה: ____________________ תאריך החתימה: ____________________

שם ההורה: ____________________ ת.ז: ____________________

חתימת הורה: ____________________ תאריך החתימה: ____________________

במידה וההורים גרושים נדרשת חתימת שני ההורים על פי חוק

שירות פסיכולוגי חינוכי טלפון: 037370912 פקס: 035358742 דוא"ל: psyservice@savyon.muni.il