AXA นิยามใหม่ / ของการประกันภัย

ใบคำขอเอาประกันภัย – กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (สบายใจ มายพีเอ)

1.	ผู้ขอเอาประกันภัย: ชื่อ-นามสกุล ____________________ อายุ ________ ปี ความสูง ________ ซม. น้ำหนัก ________ กิโลกรัม ที่อยู่ ____________________ รหัสไปรษณีย์ ________ โทร ________ โทรมือถือ ________ บัตรประชาชน บัตรข้าราชการ ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว หนังสือเดินทาง เลขที่ ____________________ วัน เดือน ปีเกิด ____________________ อาชีพปัจจุบัน ____________________ ประเภทธุรกิจ ____________________ ตำแหน่ง ____________________ เงินเดือน/ค่าจ้าง ปีละ ____________________ บาท อายุงาน ____________________ ปี
2.	ผู้รับประโยชน์: ชื่อ-นามสกุล ____________________ อายุ ________ ปี ความสัมพันธ์กับผู้ขอเอาประกันภัย ________ ที่อยู่ ____________________ รหัสไปรษณีย์ ________ โทร. ________ ผู้รับประโยชน์: ชื่อ-นามสกุล ____________________ อายุ ________ ปี ความสัมพันธ์กับผู้ขอเอาประกันภัย ________ ที่อยู่ ____________________ รหัสไปรษณีย์ ________ โทร. ________
3.	ระยะเวลาขอเอาประกันภัยเริ่มต้นวันที่ ____________________ เวลา ____________________ น. สิ้นสุดวันที่ ____________________ เวลา 16.30 น.
4.	ข้อตกลงคุ้มครองและจำนวนเงินขอเอาประกันภัยที่ต้องการ แบบ ____________________ แผน ____________________ เบี้ยประกันภัยรวมอากรแสตมป์และภาษี รวมทั้งสิ้น ____________________ บาท
5.	ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือประกันชีวิตไว้กับบริษัทหรือกับบริษัทอื่นหรือไม่? ไม่มี มีหรือได้ขอ ถ้ามีหรือได้ขอ โปรดแจ้งจำนวนกรมธรรม์รวมทั้งหมด ____________________ กรมธรรม์ จำนวนเงินเอาประกันภัยรวมทั้งหมด ____________________ บาท โปรดแถลงรายละเอียดในกรณีที่มีหรือได้ขอเอาประกันภัยไว้กับบริษัทหรือกับบริษัทอื่น 5.1 บริษัท ____________________ จำนวนเงินเอาประกันภัย ____________________ บาท 5.2 บริษัท ____________________ จำนวนเงินเอาประกันภัย ____________________ บาท (หากมีรายละเอียดมากกว่า 3 รายการ กรุณาแนบเอกสารเพิ่มเติม)
6.	ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกันชีวิต หรือถูกปฏิเสธการต่ออายุสัญญาประกันภัย หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่ม สำหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่? ไม่เคย เคย ถ้าเคยโปรดแจ้ง บริษัท ____________________ จำนวนเงินเอาประกันภัย ____________________ บาท บริษัท ____________________ จำนวนเงินเอาประกันภัย ____________________ บาท
7.	ท่านขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์หรือไม่? มี เป็นครั้งคราว เป็นประจำ
8.	ท่านเป็นหรือเคยได้รับการรักษาโรคต่อไปนี้หรือไม่? 8.1 โรคลมชัก ไม่ เคย 8.2 โรคหัวใจ ไม่ เคย 8.3 ความดันโลหิตสูง ไม่ เคย 8.4 โรคเบาหวาน ไม่ เคย 8.5 โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนื้อ ไม่ เคย 8.6 โรคมะเร็ง ไม่ เคย 8.7 โรคเอดส์ ไม่ เคย
9.	ท่านมีความผิดปกติของสายตาหรือประสาทหูบ้างหรือไม่? ไม่ มี ถ้ามี โปรดระบุ ____________________
11.	ท่านมีอวัยวะส่วนใดผิดปกติหรือพิการบ้างหรือไม่? ไม่ มี ถ้ามี โปรดระบุ ____________________
12.	ท่านเคยเสพสารเสพติดที่ให้โทษร้ายแรงหรือต้องโทษคดีเกี่ยวกับยาเสพติดหรือไม่? ไม่ เคย ถ้าเคย โปรดระบุ ____________________

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า คำแถลงตามรายการข้างบนเป็นความจริง และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัท

( ____________________ )

ลงลายมือชื่อผู้เขียนหรือพิมพ์

( ____________________ )

ลงลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย

วันที่ ____________________ เดือน ____________________ พ.ศ. ____________________

( ____________________ )

ลงลายมือชื่อผู้แทน โดยชอบธรรม

ตัวแทน นายหน้าประกันภัยรายนี้ ____________________

ใบอนุญาตเลขที่ ____________________

คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865